Dermatološko – kozmetički problemi u ginekološkoj ambulanti

Dermatološki problemi zbog kojih se žene (naročito adolescentice i žene generativne dobi) najčešće javljaju ginekologu, samoinicijativno ili prema uputi dermatologa su akne, masna koža, pojačana dlakavost ili pojačano opadanje kose do ćelavosti. S pravom, jer je nabrojeno u najvećem broju slučajeva posljedica promijenjene (povišene) razine muških spolnih hormona. Nerijetko ostanu zatečene kada im se kaže da vjerojatno imaju više testosterona negoli je uobičajeno; slijede pitanja je li to normalno da žena ima muške spolne hormone, zašto baš u njih i tako dalje.

U svake žene stvaraju se i muški spolni hormoni, no tek u stanjima poremećene ravnoteže među hormonima oni se nađu u suvišku i, uz uredan ostali zdravstveni status, dovode i do kozmetičkih problema.

Dakako, postoje i ozbiljna bolesna stanja koja u podlozi imaju suvišak muških spolnih hormona u ženskog spola, no o tome u nekom od sljedećih nastavaka.

Proljeće je, svi više pazimo na izgled, posjeti ovakve prirode ginekologu češći su nego u zimskim mjesecima. Stoga ćemo navesti osnovne činjenice o stvaranju, razinama i metabolizmu spolnih hormona u žena, o dermatološkim, više kozmetičkim smetnjama do kojih mogu dovesti androgeni u žena i koje su mogućosti liječenja.

Androgeni u žena

Androgeni su steroidni hormoni koji se normalno stvaraju u nadbubrežnoj žlijezdi i jajnicima te pretvorbom iz prethodnika u perifernim tkivima. U androgene se ubrajaju: dehidroepiandrosteron, dehidroepiandrosteron sulfat, androstendion, testosteron, dihidrotestosteron, 3alfadiol.

Stvaranje i izlučivanje androgena pod kontrolom je viših centara u mozgu i u različitoj se količini stvaraju u različitim organima i tkivima. Tako se, npr. 25% ukupne količine testosterona u žena stvara u jajnicima; u normalnom ženskom organizmu stvara se u količini od 0,2 do 0,3 mg/dan.

Dio androgena u organizmu je slobodan, dio je vezan na prijenosnike (proteinske molekule). Upravo o količini slobodnih hormona (nevezanih na prijenosnike) ovisi njihova aktivnost, odnosno što je veća količina slobodnih androgena u organizmu, veći su i uočljiviji njihovi učinci. Stoga se u procjeni razine pojedinih hormona mjeri i količina njihovih prethodnika, njihovih razgradnih oblika, također i količina njihovih prijenosnika.

Hiperandrogenemija u žena

Hiperandrogenemija je stanje povišene količine svih oblika androgena. U žena se klinički može manifestirati kao:

• promjene u vanjskom izgledu (masna koža, akne, pojačana dlakavost, ćelavost, smanjivanje tipičnoga ženskog rasporeda masnog tkiva)
• promjene menstruacijskog ciklusa i plodnosti (anovulatorni ciklusi, produženi ciklusi, gubitak menstruacije, smanjena plodnost, neplodnost)
• maskulinizacija i virilizacija (poprimanje vanjskih obilježja muškog spola) (povećanje klitorisa, povećanje mišićne mase, produbljivanje glasa, izražena dlakavost, ćelavost)

Simptomi hiperandrogenih pojava ovise o vrijednostima androgena u cirkulaciji, o vremenu njihova djelovanja i o životnoj dobi.

Uzroci hiperandrogenemije mogu biti u:

• pojačanom stvaranju androgena (u jajnicima ili nadbubrežnoj žlijezdi)
• pojačanoj pretvorbi prethodnika u aktivne androgene u perifernim ciljnim tkivima
• pojačanoj osjetljivosti ciljnih tkiva na stimulaciju androgenima
• sporednom djelovanju nekih lijekova.

Sve nabrojeno ima svoje stručno nazivlje – to su razni sindromi te benigni i maligni tumori. Najpoznatiji (benigni) sindromi koji uključuju i hiperandrogenemiju su sindrom policističnih jajnika (uključuje pojačano stvaranje androgena u jajnicima; vrlo kompleksan sindrom u kojemu je hiperandrogenemija samo jedan od poremećaja) i Cushingov sindrom (koji uključuje poremećaj u funkciji nadbubrežnih žlijezda).

(Postoje i mnogi drugi sindromi koji uključuju i hiperandrogenemiju, međutim često su druge promjene uočljivije, pa se dijagnoza postavi i ranije. Također, neki sindromi, odnosno bolesti zahvaćaju mnoge organske sustave i ozbiljan su medicinski problem i premda su udruženi s promjenama na koži, kozmetičke su promjene zapravo najbenignije).

Kako se postavlja dijagnoza hiperandrogenemije

Kao i kod svakog dolaska liječniku, prvi je razgovor, zatim pregled, potom slijede dijagnostička obrada i liječenje.

• obiteljska anamneza (pitanja o zdravstvenom stanju članova uže obitelji)
• osobna anamneza (pitanja o vašem općem zdravstvenom stanju, s posebnim naglaskom na prehranu i tjelesnu težinu, možda pretjeranom dobivanju na težini tijekom duljeg razdoblja; možebitne bolesti kao što su šećerna bolest,
• bolesti jetara ili bubrega, povišene masnoće u krvi, povišeni arterijski tlak)
• ginekološka anamneza (pitanja koja se tiču vašega ginekološkog zdravlja, npr. dob u kojoj je nastupila prva menstruacija, trajanje menstruacijskih ciklusa, njihova obilnost i eventualna bolnost)
• klinički pregled (procjena indeksa debljine, pregled dojki i vanjskog spolovila, rutinski ginekološki pregled)
• ginekološki ultrazvučni pregled (abdominalnom ili vaginalnom sondom; mogu se uočiti npr. policistični jajnici)
• uobičajena laboratorijska obrada (kompletna krvna slika, šećer i masnoće u krvi, testovi funkcije jetara i bubrega; dodatno još frakcije kolesterola, test opterećenja šećerom, vrijednosti inzulina)
• određivanje hormonskog statusa (vrijednosti ukupnog i slobodnog testosterona te androstendiona upozoravaju na aktivnost jajnika i nadbubrežne žlijezde; vrijednost dehidroepiandrosteron sulfata upozorava na aktivnost nadbubrežne žlijezde; vrijednost 3alfadiola na aktivnost androgena u perifernim ciljnim tkivima; dodatno se još uobičajeno traže vrijednosti prolaktina, proteina prijenosnika androgena u cirkulaciji, hormona hipofize i štitnjače).

Temeljem ovako dobivenih podataka može se postaviti dijagnoza hiperandrogenemije kao i zaključiti o uzroku tog stanja. U iznimnim slučajevima nabrojeno neće biti dovoljno, pa će se učiniti dodatne, sofisticirane pretrage.

Kako je rečeno, stanje hiperandrogenemije u žena može se različito manifestirati. Mi ćemo se zadržati na populaciji mlađih žena s promjenama u vanjskom izgledu kojima je u podlozi hiperandrogeno stanje (masna koža, akne, pojačana dlakavost/pojačano opadanje kose do ćelavosti).

Klinički znaci hiperandrogenemije u žena koji se odnose na promjene u vanjskom izgledu

Pristup ženama s promjenama u vanjskom izgledu, koje u podlozi imaju hiperandrogeno stanje, primjer je suradnje dermatologa i ginekologa. Neke će se žene najprije javiti dermatologu, koji će ih potom uputiti i ginekologu; druge će se najprije javiti ginekologu, a onda će biti upućene i dermatologu.

Najveće turbulencije u razinama hormona su u vrijeme puberteta/adolescencije, trudnoće i menopauze. Osim nabrojenoga, nije nevažno navesti i stres (bilo koje vrste) kada odjednom dolazi do naglih promjena i na biokemijskoj/endokrinološkoj razini, što može, među ostalim, rezultirati i stvaranjem akni, pojačanim ispadanjem kose i drugim promjenama (žene običavaju reći da su se “akne stvorile preko noći”, da su “ostale bez kose/osijedjele preko noći”). Upravo su žene tih godina i najčešće posjetiteljice ginekološke ambulante zbog dermatoloških problema.

Koje su najčešće promjene u vanjskom izgledu žena, a posljedica su hiperandrogenog stanja:

1. Akne

Akne su bolest pilosebaceozne jedinice, tj. folikula dlake i žlijezda lojnica. Čimbenici koji sudjeluju u stvaranju akni su hormoni, keratinizacija folikula, bakterije i naslijeđe.

Koja je uloga hormona u stvaranju akni i kojih?

Žlijezde lojnice malene su prije puberteta, a njihov rast i stvaranje sebuma pod kontrolom je androgena, točnije testosterona i dihidrotestosterona (u koži bolesnica s aknama nađena je 20-ak puta veća koncentracija dihidrotestosterona nego u žena bez akni). Usporedno s tim promjenama događaju se i druge koje stvaraju pogodno tlo za ulazak bakterija i tako se stvara upalna reakcija.

Kako akne nastaju uzajamnim djelovanjem više čimbenika, tako se u njihovu liječenju primjenjuju sredstva koja utječu na bilo koji od tih čimbenika. Svrha liječenja je smanjiti stvaranje sebuma, normalizirati ljuštenje kože i utjecati na djelovanje bakterija.

2. Hirzutizam

Hirzutizam je stanje ne samo pojačane dlakavosti, nego i transformacije finih dlačica u tamne, vidljive i zadebljane. Hormoni koji u tom pogledu najviše djeluju su dihidrotestosteron i testosteron; estrogeni djeluju na način suprotan androgenima (usporavaju rast i debljinu dlaka). Hirzutizam je gotovo redovita prateća pojava sindroma policističnih jajnika.

Primjena antiandrogena jedan je od mogućih načina liječenja hirzutizma.

3. Alopecija

U podlozi nekih oblika alopecije (ćelavosti) također mogu biti povišene razine nekih androgena. Tzv. frontalni (čeoni) gubitak kose (tipičan oblik muške ćelavosti) pojavljuje se u žena s vrlo povišenim razinama androgena, a umjereno povišene razine androgena dovode do npr. pojačanog ispadanja kose općenito i slično.

I u liječenju alopecije primjenjuju se antiandrogeni.

Sva nabrojena stanja mogu se pojaviti i u trudnoći (drugačije razine hormona). Tada se uobičajeno s eventualnim liječenjem započne iza porođaja, ako je potrebno (očekivano se problemi spontano riješe, kada se razine hormona vrate u normalne).

Liječenje hiperandrogenemije u žena

U liječenju spomenutih promjena u vanjskom izgledu žena, a koje su posljedica povišene razine androgena, primjenjuju se pripravci koji na različite načine djeluju na stvaranje i metabolizam androgena:

• blokiranjem receptora za androgene tvarima koje nemaju androgeni učinak
• smanjenjem koncentracije androgena u cirkulaciji
• zaustavljanjem stvaranja androgena u jajnicima djelovanjem na izlučivanje gonadotropina iz hipofize
• djelovanjem na enzime koji sudjeluju u perifernoj pretvorbi testosterona u ciljnim tkivima.

Ovo ćemo vrlo pojednostavniti i reći da su prva terapija izbora za liječenje posljedica hiperandrogenemije u žena oralna hormonska kontracepcijska sredstva, pilule. Dakako, i među njima ima onih koja su više ili manje djelotvorna, što ovisi o gestagenskoj komponenti. Tako su u liječenju hiperandrogenih stanja najdjelotvornije pilule koje sadrže ciproteron acetat, klomadinon acetat, nomegestrol, dienogest i drospirenon.

Prije negoli se prepiše OHK, potrebno je utvrditi postoje li kontraindikacije za primjenu pilula. Dio pretraga već je učinjen u temeljnoj dijagnostičkoj obradi (kompletna krvna slika, šećer u krvi, testovi funkcije jetara, vrijeme zgrušavanja; ginekološki UZV-pregled), te ako su nalazi unutar referentnih granica, smije se preporučiti OHK (u jednostavnoj hiperandrogenemiji se i ne očekuju poremećene vrijednosti navedenih testova). Zatim se također iste pretrage preporučaju nakon 3 do 4 mjeseca upotrebe OHK-a, a dalje prema potrebi. Nakon otprilike 6 (12) mjeseci dobro je ponovno provjeriti hormonski status (prije proteka toga vremena i nisu očekivane znatnije promjene u razinama hormona).

Osim OHK-a u liječenju hiperandrogenih stanja u žena primjenjuju se i drugi pripravci, što sve ovisi o nalazima dijagnostičke obrade, motiviranosti pacijentice, njenim financijskim mogućnostima, itd.

Dakako, upalne procese (upalne forme akni) potrebno je liječiti antibioticima – ponekad je liječenje dugotrajno (mjesecima, ponekad godinama, s razdobljima pogoršanja). Iza liječenja akni često ostaju neestetski ožiljci, koji se rješavaju kozmetičkim pripravcima i postupcima.

Druge vrste liječenja akni i pojačane dlakavosti pripadaju dermatologu (danas je na raspolaganju vrlo širok spektar različitih lijekova i ostalih sredstava za liječenje akni).

Poseban problem je ćelavost, alopecija. Naime, često uzrok alopeciji ostane neprepoznat, pa primjena OHK-a neće riješiti problem. Tu svoje mjesto najviše ima kozmetika.

Koža u menopauzi

Kako je o menopauzalnoj problematici bilo riječi u prethodnim brojevima časopisa, ovdje ćemo samo navesti da i u trećoj životnoj dobi žene imaju problema s kožom, ali sasvim suprotne negoli je to slučaj u generativnoj dobi. Naime, zbog manjka estrogena, koža (svi slojevi kože) postaje lošije kvalitete – suha, tanka, sklona perutanju, pucanju, rane teško zacjeljuju.

Dobrobiti hormonskoga nadomjesnog liječenja vide se i u pozitivnom djelovanju na kožu žena u menopauzi (opširno o HNL-u u žena u menopauzi u prethodnim brojevima časopisa).

Za kraj

Nabrojena stanja (akne, pojačana dlakavost, ćelavost) samo su neki zdravstveni problemi u čijem liječenju sudjeluju i dermatolozi i ginekolozi. Neovisno o tome hoće li se žena najprije javiti u dermatološku ili u ginekološku ambulantu, svakako će obaviti svu naprijed navedenu dijagnostičku obradu, a plan liječenja donijeti će se zajednički. Važno je spomenuti da je liječenje dermatoloških problema kao i poremećaja hormona dugotrajno, a rezultati često nisu odmah vidljivi. Zbog toga mnoge, posebno mlađe žene odustaju od daljnjeg liječenja, postaju apatične, sumnjičave, gube povjerenje u liječnike.

Ako inače nisu sklone oralnoj hormonskoj kontracepciji (ponajprije zbog usmene predaje o navodnoj štetnosti OHK-a), a upravo im je OHK predložena, samoinicijativno će prekinuti terapiju i tražiti pomoć na drugim mjestima. Stoga – budite uporne, vjerujte dermatolozima i ginekolozima kada vam tumače da su oralna hormonska kontracepcijska sredstva i lijek u stanjima poremećene razine hormona, a ne samo i isključivo zaštita od neželjene trudnoće.