Ultrazvuk u bolestima žučnjaka i žučnih vodova

Jedna od vodećih indikacija za pregled trbuha ultrazvukom jest potreba za dijagnostičkom procjenom bilijarnog sustava - žučne vrećice i žučnih vodova.

Suvremenom primjenom ultrasonografije u bolestima žučne vrećice i žučnih vodova otkrivaju se i prepoznaju veće urođene anomalije, akutne ili kronične upale žučnjaka, dobroćudni ili zloćudni tumori, te najčešće - žučni kamenci.

Žučnjak je izdužena vrećica kruškolikog oblika, smještena u udubini donje strane jetre, u kojoj se koncentrira i “skladišti” žuč. Žuč je tekućina koju proizvode jetrene stanice i nužna je za proces probavljanja hrane u tankom crijevu. Putem jetrenih i izvanjetrenih (hepatalnih i ekstrahepatalnih) žučnih vodova izlijeva se u tanko crijevo, odnosno u vrijeme između obroka skuplja se u žučnjaku. Nakon uzimanja obroka žučnjak se kontrahira (stisne), čime istiskuje sadržaj u glavni žučni vod (ductus choledochus) koji se ulijeva u početni dio tankoga crijeva – dvanaestopalčano crijevo (dvanaesnik ili duodenum). Podražaj za najsnažniju kontrakciju žučnjaka daju jaja i hrana bogata masnoćama.

Normalan žučnjak duljine je od 7 do 10 cm, širine od 3 do 5 cm, volumena od 50 do 70 ml. Natašte, kad je ispunjen i rastegnut, stijenka mu je debljine od 1 do 2 mm (uvijek manje od 5 mm). Zaobljeno dno žučnjaka obično se projicira ispod donjega ruba jetre, gdje dolazi u dodir s trbušnom stijenkom neposredno ispod desnoga rebrenog luka.

Smatra se kako bi svaki čovjek koji je sklon bolestima žučne vrećice (prekomjerna tjelesna težina, žene, bolesti jetre) trebao biti pregledan ultrazvukom, bez obzira postoje li simptomi ili ne postoje.

Najčešći znaci bolesti su osjećaj pritiska u predjelu gornjega desnog dijela trbuha, jača ili slabija bol nakon masnijeg obroka s tipičnim širenjem prema desnoj lopatici ili osjećaj nadutosti. Kronična upala žučnjaka zna uzrokovati nejasne smetnje s muklim bolovima u gornjemu dijelu trbuha koji se mogu zamijeniti sa želučanim tegobama.

Pacijent treba doći na ultrazvučni pregled uz prethodnu pripremu koja se sastoji u tome da se dan prije pretrage ne jede povrće, svježe voće, mlijeko i mliječni proizvodi, dakle hrana koja izaziva nadutost. Potrebno je uzimati lako probavljive obroke: tjesteninu, rižu i kuhano meso, a poslijepodne palentu (žgance), čime se smanjuje nadutost crijeva. Ponekad je potrebno uzeti i medicinske pripravke za smanjenje nadutosti, ako je ona, unatoč odgovarajućoj pripremi, i dalje prisutna. Na pregled se dolazi natašte, kada je žučna vrećica ispunjena i pogodna za analizu.

Žučnjak se ultrazvukom najbolje vidi usmjeravanjem sonde kroz tkivo jetre, obično u ležećem položaju na leđima u kombinaciji s dubokim udisajem. Ponekad je zbog odjeka iz okolnih vijuga crijeva potrebno bolesnika premjestiti u različite položaje, na lijevi bok ili u stojeći položaj. Promjena položaja, uz bolju vidljivost lumena žučnjaka i njegova sadržaja, olakšava otkrivanje kamenca i pokazuje njegovu mobilnost u žučnome mjehuru, nasuprot nepomičnog odjeka tumora ili polipa.

Prikazujući žučnu vrećicu u različitim presjecima, analizira se smještaj žučne vrećice, njezine dimenzije, sadržaj lumena te debljina i izgled stijenke. Žučnjak ispunjen žuči prikaže se kao dobro ograničena zona bez ultrazvučnih odjeka (anehogena). Njegov položaj varira: može biti smješten u bilo kojem dijelu između središnje linije i najdesnijeg dijela gornjega trbušnog kvadranta. Najčešće se nađe površnije u trbuhu, odmah ispod jetre te je time lakše dostupan ultrazvučnoj procjeni. No kad je žučnjak dublje “usađen” u jetreno tkivo ili kad je prekriven dijelom vijuge crijeva, bitno je umanjena mogućnost detaljne i sigurne analize.

Žučni kamenci

Stvaranje kamenaca od uobičajenih ili neuobičajenih sastojaka žuči u bilijarnom sustavu naziva se kolelitijaza (lat. cholelithiasis). Ako se kamenci nalaze u žučnome mjehuru, govorimo o kolecistolitijazi (cholecystolithiasis), a ako se nalaze u žučnim vodovima, najčešće u glavnome žučnom vodu – koledokusu (ductus choledochus), govorimo o koledokolitijazi (choledocholithiasis).

Žučni kamenci čine 90 do 95% svih bolesti bilijarnog sustava. Procjenjuje se da ih ima 10 do 20% cjelokupne odrasle populacije razvijenih zemalja, a češće se pojavljuju u žena, do 20%, za razliku od muškaraca u kojih se pojavljuju u 8-10% slučajeva. Populacija koja je najviše ugrožena obično se označava s 4 “F”, prema početnim slovima engleskih riječi: Female (žena), Fat (debljina), Fertile (fertilna, plodna, dob), Forty (40-ih godina).

Problem kolelitijaze veoma opterećuje sustav zdravstvene skrbi mnogih zemalja jer je po učestalosti (uz apendektomiju, tonzilektomiju i operaciju hernije) najčešći operativni zahvat u medicini. Otuda proizlazi veliki javnozdravstveni interes za kolelitijazu uz neizbježne rasprave o stvarnoj potrebi i indikacijama za kirurški zahvat.

Žučni kamenci godinama mogu biti potpuno asimptomatični, no ipak vrlo često uzrokuju tegobe i komplikacije. Najčešće komplikacije povezane su s pokretanjem kamenca nakon masnijeg obroka, što uzrokuje zatvaranje vrata žučnog mjehura ili žučnih kanala i vrlo bolne grčeve (kolike), nakon čega često dolazi do akutne upale žučnjaka (akutnog kolecistitisa). Ponavljanje akutnih upala dovodi do kronične upale i skvrčavanja žučnjaka, a začepljenje žučnoga voda do pojave žutice, upale žučnih vodova i, ponekad, akutne upale gušterače.

Ultrazvuk je vrlo korisna metoda u obradi bolesnika s bolovima u gornjemu dijelu trbuha i u otkrivanju kolelitijaze. Njime se analizira veličina žučne vrećice, debljina stijenke, prisutnost odjeka u lumenu žučnjaka i postojanje tzv. akustične sjene, odnosno područja iza kamenca kroz koje ne prodire ultrazvučni val.

Kamenac se znatno jednostavnije dijagnosticira ako je žučna vrećica ispunjena: tada se oko njega nalazi žuč, dakle tekućina koja ne daje odjeke te je razlika odjeka izrazita. Vrlo često, zbog upalama kronično promijenjenih i skvrčenih žučnjaka, u pretpostavljenom području žučnjaka nalazimo samo akustičnu sjenu kao znak da je žučna vrećica u cijelosti ispunjena kamencima.

Veličina kamenca važan je čimbenik za nastajanje akustične sjene jer kamenci manji od 2 do 3 mm često ne daju sjenu. Njih je moguće prepoznati pri pokretanju žučnjaka brzim udisajima ili mijenjanjem položaja bolesnika kada oni slobodno plivaju unutar vrećice. Ako se pronađe odjek koji odgovara konkrementu, važno je prikazati akustičnu sjenu iza kamenca ili njegovu pokretljivost, što nam potvrđuje nalaz, a čime se otklanja sumnja da je riječ o organskom sadržaju: mekotkivnoj novotvorevini (tumoru ili polipu).

Mulj ili pijesak u žučnjaku prepoznajemo kao gusti, sedimentirani sadržaj koji se pokreće mijenjanjem položaja tijela. Mulj u žučnjaku nalazi se u osoba koje provode strožu dijetu, dugotrajno gladuju, imaju neke bolesti jetre, u trudnica te nakon pojedinih kirurških zahvata u trbuhu. Mulj upozorava na slabiju kontrakciju i može biti prolazan nalaz koji nestaje nakon prestanka uzročnika koji pogoduju nastajanju guste sedimentirane žuči, odnosno nakon “kvalitetne” kontrakcije žučnjaka te izbacivanja sadržaja u žučni vod i crijevo.

Kamenci iz žučne vrećice mogu proći u žučni vod i uzrokovati smetnje u otjecanju žuči ili ga potpuno začepiti. Petnaestak posto bolesnika s kolecistolitijazom imaju i kamence u glavnome žučnom vodu (koledokolitijazu), dok se kamenac samo u žučnom vodu nalazi znatno rjeđe, obično u bolesnika kojima je žučnjak operativno odstranjen. U starijoj životnoj dobi takav je nalaz znatno učestaliji.

Ultrazvukom se, ovisno o razini nastanka opstrukcije, nalaze prošireni žučni vodovi unutar jetre, kao i proširenje zajedničkoga jetrenog i glavnoga žučnog voda. Prikaz kamenca koji je uzrokovao začepljenje žučnog voda otežan je zbog manjih dimenzija kamenca i brojnih okolnih odjeka. Smatra se da se ultrazvukom može prikazati, čak i uz vrlo pozornu analizu, samo do 50% kamenaca u koledokusu. Kad su prisutni simptomi koji upozoravaju na kolelitijazu, a ultrazvukom se potvrdi nalaz kamenaca u žučnome mjehuru uz proširene žučne vodove, vrlo je vjerojatno riječ i o koledokolitijazi te je potrebno predvidjeti daljnje dijagnostičke i terapijske postupke.

Upalne bolesti žučnjaka

Akutni kolecistitis (cholecystitis acuta) akutna je upala žučnjaka koja je u 90% slučajeva povezana s postojanjem kamenca, a u oko 10% slučajeva oni nisu uzrok upali (cholecystitis acuta acalculosa). Obično nastaje nakon začepljenja izlaznoga dijela žučne vrećice kamencem koji se pokrenuo nakon jače kontrakcije žučnoga mjehura uzrokovane masnim obrokom. Začepljenje uzrokuje znatno širenje žučnjaka što oslabljuje prokrvljenost sluznice i cijele stijenke, na što se nadovezuje upalna reakcija, vrlo često uz sekundarnu bakterijsku infekciju. Klinička slika započinje kao bolni napadaj (bilijarna kolika) i stalno se pogoršava.

Ultrazvučni nalaz akutne upale žučnjaka temelji se na zapažanju zadebljane stijenke (više od 5 mm), koja ponekad izgleda raslojeno. Nalaze se i odjeci kamenca u lumenu žučnjaka koji je u više od 60% slučajeva uvećan, uz prisutnost tankog sloja tekućine oko njega.

U kroničnoj upali žučnog mjehura koja je praktički uvijek povezana s prisutnošću kamenaca, nalazi se smanjen ili potpuno skvrčen žučnjak, neravnih kontura, s nepravilno zadebljanom stijenkom. Često su potrebni opetovani pregledi uz dobru pripremu bolesnika, kako bi se tako promijenjen žučnjak dobro vidio između okolnih odjeka meteorističnih vijuga crijeva.

Tumori žučnjaka i žučnih vodova

Najčešći dobroćudni tumori jesu adenomi, građeni od žljezdanih stanica, koji se polipoidno izbočuju u lumen žučnjaka s peteljkom ili na široj bazi. Obično su veličine od 3 do 5 mm i rijetko narastu do 10 mm ili više, što može značiti sklonost prema malignoj promjeni. Za žučnjak je karakterističan i adenomiom koji se češće nađe u dnu mjehura, građen od žljezdanih stanica i glatkih mišićnih snopića. Iste vrste dobroćudnih tumora mogu se naći i u ekstrahepatalnim žučnim vodovima, gdje zbog uskog promjera voda uzrokuju smetnje u otjecanju žuči.

Ultrazvukom se polip žučnjaka prikazuje kao odjek uz stijenku koji prominira u lumen, bez zapažanja akustične sjene. Prilikom okretanja bolesnika u različite položaje tijela, odjek ne mijenja položaj. Nakon nalaza polipa manjih dimenzija koji su praktički uvijek asimptomatski, nije potrebna dopunska obrada; potrebni su redoviti periodični kontrolni pregledi uz dobru prethodnu pripremu za analizu, kako bi se pratila možebitna dinamika rasta polipa.

Karcinom žučne vrećice mnogo češće nastaje uz kamence, nego uz polip. Zapaženo je kako se u od 60 do 90% svih bolesnika s malignim tumorom žučnjaka nalaze i žučni kamenci i kronična upala žučnjaka. Zbog te povezanosti, klinička slika i razvoj simptoma bolesti u početku su nejasni i ne razlikuju se od simptoma kolelitijaze. Zato se tumor u pravilu otkrije prekasno, kad ga nije moguće operirati (inoperabilan tumor). U trenutku postavljanja dijagnoze 75% karcinoma žučnjaka je inoperabilno te je petogodišnje preživljavanje u postocima vrlo nisko, samo 3%. Karcinom se širi u okolno jetreno tkivo, lokalno metastazira u bliske limfne čvorove, ali rijetko u udaljene regije.

Ultrazvučni prikaz žučnjaka s izrazito asimetrično zadebljanom stijenkom koja se poput velikog polipa utiskuje u lumen žučnjaka, postavlja temeljitu sumnju na postojanje karcinoma žučnjaka. Također je moguć nalaz difuzno zadebljane, ali neravnije stijenke žučnjaka, za razliku od zadebljanja stijenke u akutnoj upali kada je ona uglavnom pravilno zadebljana. Ultrazvukom je vidljivo širenje tumorskog procesa u okolno tkivo jetre, kao i uvećani limfni čvorovi u blizini žučnjaka.

Za razliku od malignih tumora žučne vrećice, karcinomi žučnih vodova nisu povezani s nalazom kamenca. Obično je prvi znak bolesti bezbolan razvoj žutice zbog začepljenja razmjerno uskog voda. Zbog tih se simptoma bolesnici upućuju na ultrazvučni pregled, gdje se nađu prošireni žučni vodovi, što upozorava na to da nastala žutica nije posljedica difuzne bolesti jetre, već začepljenja voda. U slučajevima dugotrajnije opstrukcije sa znatnijim proširenjem voda, moguće je točno prikazati uzrok opstrukcije – tumorsku tvorbu koja zatvara lumen žučnoga voda.